Programme Tranquility d’Inkblot : TCC en ligne
Consentement éclairé
(« formulaire de consentement éclairé »)
VEUILLEZ LIRE AVEC SOIN L’ENSEMBLE DU PRÉSENT DOCUMENT, EN PARTICULIER L’AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ ET L’EXONÉRATION CI-DESSOUS.
Le programme Tranquility d’Inkblot est un programme de thérapie cognitivo-comportementale en ligne (TCC en ligne). La TCC en ligne correspond à une TCC offerte sur des plateformes numériques. Dans le cadre de la TCC en ligne, la plateforme elle-même constitue l’intervention. La TCC en ligne fournit aux utilisateurs des compétences qui peuvent contribuer à améliorer leur santé mentale et leur qualité de vie. Le programme de TCC en ligne de Tranquility vise également à vous aider à retrouver votre bien-être en mettant à votre disposition des outils et des techniques qui vous permettent de composer avec des épreuves de la vie. La TCC fait partie des modèles thérapeutiques fondés sur des données probantes les mieux établis et les plus efficaces.
Confidentialité et services d’urgence.
Tous les appels seront enregistrés à des fins d’assurance de la qualité, de recherche et de formation. Tous les renseignements que vous transmettez à votre thérapeute de TCC en ligne ou sur la plateforme demeurent strictement confidentiels et ne seront accessibles qu’à votre thérapeute et au personnel clinique et de soutien de Tranquility, sauf dans les circonstances exceptionnelles suivantes :
Il existe un risque de préjudice sérieux et imminent pour vous-même ou pour une autre personne. Il peut s’agir d’une situation de consommation révélée de substances qui affaiblissent les facultés dans l’exercice de fonctions où la sécurité est importante. Veuillez noter qu’après la période initiale de 12 semaines, les thérapeutes ne surveilleront plus vos messages ni vos écrans pour y déceler les problèmes de sécurité éventuels;
Il y a suspicion qu’un ou des enfants (qui n’ont pas l’âge de protection dans votre province), ou qu’une personne vulnérable ou âgée ont été ou sont abandonnés, maltraités ou négligés;
Au moyen d’un formulaire de divulgation de renseignements signé, vous avez fourni votre consentement écrit à Tranquility pour la transmission de renseignements sur votre programme de TCC en ligne à certaines personnes non définies dans les sections précédentes du présent formulaire de consentement éclairé;
La divulgation est exigée par la loi;
Votre clinicien n’est pas en mesure de vous joindre après que vous avez indiqué qu’il existe un risque sérieux et imminent de préjudice pour votre santé. Dans ce cas, le clinicien appellera la personne à contacter en cas d’urgence dans votre dossier pour déterminer si vous êtes en sécurité.
En outre, votre thérapeute divulguera des renseignements et des dossiers à Tranquility par l’entremise de l’équipe des services cliniques d’Inkblot, au besoin, pour la coordination des services, l’assurance de la qualité ou le paiement.
REMARQUE : Tranquility n’est pas un service d’urgence. Si jamais vous vous sentez en situation d’urgence, composez le 911 ou rendez-vous à la salle d’urgence la plus proche.
Adresse de domicile
Votre thérapeute demandera votre adresse de domicile et confirmera que vous vous trouvez à cet endroit au début de chaque appel. Cette information ne servira qu’en cas d’urgence (par exemple, si vous êtes en situation d’urgence médicale et que votre thérapeute doit appeler les secours).
Politique de 24 heures
Si vous devez annuler ou reporter un rendez-vous, veuillez le faire 24 heures avant l’appel prévu afin que nous puissions proposer la plage horaire libérée à une autre personne qui a besoin d’aide.
AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ
En signant ce formulaire de consentement éclairé, vous acceptez ce qui suit, dans la mesure permise par les lois applicables :
AUCUNE SURVEILLANCE APRÈS 12 SEMAINES. APRÈS LES 12 PREMIÈRES SEMAINES DU PROGRAMME, BIEN QUE VOUS PUISSIEZ AVOIR ACCÈS À LA PLATEFORME DE TCC EN LIGNE, VOUS UTILISEREZ LADITE PLATEFORME À VOS RISQUES, CAR INKBLOT NE SURVEILLERA PLUS VOS RÉPONSES (MÊME SI VOUS INDIQUEZ QU’IL EXISTE UN RISQUE DE PRÉJUDICE POUR VOTRE SANTÉ OU CELLE D’AUTRES PERSONNES) NI VOS NOTIFICATIONS NI N’ENVERRA AUCUN SERVICE D’INTERVENTION D’URGENCE À VOTRE EMPLACEMENT EN CAS D’URGENCE. VOUS COMPRENEZ LA PORTÉE, LA NATURE ET L’ÉTENDUE DES RISQUES ASSOCIÉS À L’UTILISATION PROLONGÉE DE LA PLATEFORME DE TCC EN LIGNE, ACCEPTEZ ET ASSUMEZ LIBREMENT ET VOLONTAIREMENT CES RISQUES ET DANGERS ET PRENEZ L’ENTIÈRE RESPONSABILITÉ DE VOS ACTES, DE VOTRE SÉCURITÉ ET DE VOTRE BIEN-ÊTRE;
COMMUNICATION AVEC LES SERVICES D’INTERVENTION ADÉQUATS. SI VOUS FAITES FACE À UN PROBLÈME DE SÉCURITÉ OU À UNE SITUATION D’URGENCE QUI MET VOTRE VIE EN DANGER, VOUS DEVEZ IMMÉDIATEMENT COMMUNIQUER AVEC LES SERVICES D’INTERVENTION ADÉQUATS;
RISQUES DE CONFIDENTIALITÉ LIÉS À L’ACCÈS À DISTANCE. IL EXISTE DES RISQUES EN MATIÈRE DE CONFIDENTIALITÉ QUI PEUVENT SURVENIR EN RAISON DE LA PARTICIPATION AUX SÉANCES DE TCC EN LIGNE À DISTANCE PAR VIDÉO OU PAR TÉLÉPHONE, Y COMPRIS, MAIS SANS S’Y LIMITER : (I) LA MAUVAISE QUALITÉ DE LA CONNEXION AUDIO OU VIDÉO; (II) DES RETARDS DANS L’ÉVALUATION OU LE TRAITEMENT DÉCOULANT DE LA DÉFAILLANCE D’UN PRODUIT; (III) LA COLLECTE, L’UTILISATION OU LA DIVULGATION NON AUTORISÉE DE VOS RENSEIGNEMENTS PERSONNELS PROVENANT D’UNE VIOLATION OU D’UNE DÉFAILLANCE DU PROTOCOLE DE SÉCURITÉ;
AUCUNE UTILISATION EN CAS D’URGENCE, DE PENSÉES SUICIDAIRES OU DE PENSÉES D’ACTES VIOLENTS ENVERS D’AUTRES PERSONNES. VOUS NE DEVEZ PAS UTILISER LA PLATEFORME TRANQUILITY SI VOUS FAITES FACE À UNE URGENCE MÉDICALE, AVEZ DES PENSÉES SUICIDAIRES OU ENVISAGEZ UN ACTE DE VIOLENCE ENVERS VOUS-MÊME OU D’AUTRES PERSONNES.
EXONÉRATION
EXEMPTION DE RESPONSABILITÉ POUR L’UTILISATION APRÈS LA PÉRIODE DE 12 SEMAINES. DANS LA MESURE PERMISE PAR LES LOIS APPLICABLES, VOUS DÉCHARGEZ ET LIBÉREZ À JAMAIS PAR LES PRÉSENTES INKBLOT, L’ENSEMBLE DE SES SOCIÉTÉS AFFILIÉES ET ASSOCIÉES AINSI QUE TOUS LEURS AGENTS, ADMINISTRATEURS, DIRECTEURS, ACTIONNAIRES, PRÉPOSÉS, SUCCESSEURS, MANDATAIRES ET EMPLOYÉS ACTUELS ET ANCIENS RESPECTIFS (COLLECTIVEMENT, LES « PARTIES EXONÉRÉES D’INKBLOT ») DE TOUTE RESPONSABILITÉ, ACTION EN JUSTICE, CAUSE D’ACTION, RÉCLAMATION ET DEMANDE DE QUELQUE NATURE OU TYPE QUE CE SOIT QUI A ÉTÉ, EST OU POURRAIT ÊTRE ENGAGÉE OU AFFIRMÉE RELATIVEMENT À VOTRE ACCÈS À TRANQUILITY APRÈS LES 12 SEMAINES SUIVANT LE DÉBUT DU PROGRAMME, EN CONSÉQUENCE DUDIT ACCÈS OU EN RAPPORT QUELCONQUE AVEC LEDIT ACCÈS. CETTE EXEMPTION DE RESPONSABILITÉ COMPREND ÉGALEMENT LES PERTES, LES PRÉJUDICES ET LES BLESSURES DÉCOULANT DE LA NÉGLIGENCE DES PARTIES EXONÉRÉES D’INKBLOT.
En signant le présent formulaire de consentement éclairé, vous reconnaissez que vous participez au programme de formation sur la TCC en ligne de votre propre gré et que vous comprenez que vous êtes libre de mettre fin au programme quand vous le souhaitez.
En signant le présent formulaire de consentement éclairé, vous indiquez que vous comprenez tous les renseignements qu’il contient et l’acceptez à titre de conditions de votre participation au programme de TCC en ligne Tranquility d’Inkblot (en plus des conditions d’utilisation, définies ci-dessous).
En signant le présent formulaire de consentement éclairé, vous affirmez que vous comprenez que ces conditions visent à compléter (et non à remplacer) les conditions d’utilisation d’Inkblot (accessibles ici : INSÉRER L’HYPERLIEN), qui peuvent être remplacées ou modifiées de temps à autre (les « conditions d’utilisation »). En cas de conflit entre les conditions du présent formulaire de consentement éclairé et les conditions d’utilisation, le présent formulaire de consentement éclairé l’emporte dans les limites du conflit.
Vous pouvez révoquer votre consentement à tout moment en faisant parvenir un avis verbal et un avis écrit à Tranquility par l’entremise de l’équipe des services cliniques d’Inkblot. Si vous ne le révoquez pas, ce consentement expirera un (1) an après la date de la présente autorisation.
AVIS JURIDIQUE INDÉPENDANT. VOUS CONVENEZ QUE VOUS AVEZ LU ET COMPRIS LE CONTENU DU PRÉSENT FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ (Y COMPRIS, MAIS SANS S’Y LIMITER, LES AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ ET L’EXONÉRATION). VOUS AVEZ EU L’OCCASION D’OBTENIR UN AVIS JURIDIQUE INDÉPENDANT SUR L’INTERPRÉTATION ET L’EFFET DU PRÉSENT FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ. SI VOUS AVEZ CLIQUÉ SUR « ACCEPTER » DANS LE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ SANS SOLLICITER UN AVIS JURIDIQUE INDÉPENDANT, VOUS RENONCEZ PAR LES PRÉSENTES À VOTRE DROIT D’OBTENIR UN TEL AVIS JURIDIQUE INDÉPENDANT.
En cliquant sur ce bouton, j’accepte les renseignements présentés ci-dessus et serai réputé avoir signé le présent formulaire de consentement éclairé.